近日，河北省医疗保障局发布了三个考核管理办法：《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》、《河北省省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》、《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》。 为保障基金安全、规范河北省省本级医药机构考核管理工作，制定以下几个通知。 医疗机构：根据结果确定保证金返回比例 据了解，定点医疗机构考核按年度进行，年度考核原则上应在次年3月底前结束。考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。 定点医疗机构考核满分为100分，按考核标准进行扣分，扣完为止。主要包括线上考核、线下考核和管理考核。定点医疗机构考核得分=100-（线上扣分 * 70%+线下扣分*30%）-管理考核扣分。 最终年度考核结果与定点医疗机构预留保证金扣拨、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。 1、与拨付预留保证金挂钩。年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金拨付金额。按照考核标准，考核得分≥90分的，返还全部保证金；80分≤考核得分< 90分的，扣除保证金的20% ；70分≤考核得分<80分的，扣除保证金的40 % ；60分≤考核得分< 70分的， 扣除保证金的60%；考核得分< 60分的，扣除全部保证金。年度考核被挂牌督办的定点医疗机构，另行扣除保证金的10%。 2、与定点医疗机构协议续签挂钩。考核得分小于60分，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。 3、对定点医疗机构实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点医疗机构的监管等级，考核得分小于60分的为D级，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。 考核医生：最严暂停5年处方权 考核办法要求医生应熟悉并遵守医保相关政策及管理规定，履行以下职责； 遵循因病施治原则，依据相关疾病诊疗规范、用药指南及临床路径合理检查、合理治疗、合理用药、为参保人提供优质、安全、便捷的医疗服务。 优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材；严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准等。 监控稽核中心通过日常管理、智能监控、专项检查和投诉举报等途径，按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》对医生进行全面考核。 其中，医保医生考核按自然年度进行，实行扣分制。根据考核结果给予以下处理： 累计扣分1-2分的，警告、限期整改； 累计扣分3-5分的，约谈、限期整改； 累计扣分6-10分的，暂停医保处方权3个月； 累计扣分11-20分的，暂停医保处方权6个月； 累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。 此外，对医生的违规和处理结果，监控稽核中心书面通知其所在定点医疗机构或在河北省医疗保障局官方网站予以公布。并且建立医生诚信机制，将医生的违规和处理结果等情况计入诚信档案，一个考核年度内严重违规（一次性扣10分）或其他违规3项以上的列入“重点监控名单”，实行重点跟踪管理。 大处方用药是考核重点 其中，大处方、查药费等医保控费的措施，是对医疗机构和医生考核的重点。 河北省对定点医疗机构的线下考核标准中，包括未严格执行处方管理规定执行开药量、检查、检验规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科目执业的在内的违规行为，医疗机构每项扣 2 分。 此外，未严格执行国家、省药品、耗材价格政策和诊疗项目收费规定的；不执行 4+7 招采价格的；每年度备案采购的药品金额占比不符合规定范围；超标准收费、分解收费及重复收费的。每项扣1分。 而落在医生层面的考核，则更为偏重药品处方和用药规范： 医生出现未根据病情诊治需要，存在过度或超范围使用药品、耗材、诊疗项目等违规诊疗行为，且存在主观故意或不按要求限期改正的，扣10分。 因为医疗费用指标异常被挂牌督办的，有搭车开药、搭车检查等违规行为的；规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的，扣5分。 引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的；在有选择的情况下，选择价格相对较高的药品、耗材的。 考核标准显示，如果医生累计扣分21分及以上的，直接暂停医保处方权1-5年。 事实上，作为医药大省，河北省在医保控费方面的步子一直都迈得很大、很坚定。 4月23日，河北省医保局《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》。省医保局通过河北省医疗监管大数据分析系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控，相关指标包括医用总费用是否同比或环比超过150%；同一通用名药品只采购价格高的、不采购价值低的；药品（同通用名同规格）、医用耗材采购或结算价格较高的。 一周之后，河北省就对省内几家知名的大三甲医院下发问询函。 河北直接将省内所有的医药机构（各级医院+定点零售药店）纳入监控，对药品使用和疾病防治具体数据进行监测，并且有效通过大数据智能监控的方式监管；再结合医疗机构和医生每年的重头戏——年度考核，将会对一批占用过多医保资金的?神药?带来销量的冲击。 而河北省本身是医药大省的同时，又有京津冀联动效应，未来或会影响一大批药品的市场销量。 |